MDS: Pflichttherapie ist nötig, um OPs zu vermeiden [Update]

[Hinweis: es gab hier mehrere Updates, siehe vor allem unten]

Krankenkassen verlangen vor der Genehmigung (also der Bestätigung der Kostenübernahme) von Operationen (und anderen genehmigungspflichtigen medizinischen Maßnahmen, wie Nadelepilation), dass eine Psychotherapie einer bestimmten Mindestdauer (bei OPs üblicherweise 18 Monate, bei anderen Maßnahmen weniger) durchgeführt wurde. Diese Therapie wird von vielen Transmenschen als unnötig und verzögernd erlebt, und deshalb als „Zwangstherapie“ bezeichnet (ich verwende hier den Begriff „Pflichttherapie“, um diese Therapieforderung von Zwangspsychiatrisierung zu unterscheiden, was nochmal eine ganz andere Nummer ist). Auch im Menschrechtsbericht von ATME e.V. wird diese Problematik beschrieben.

Eine solche Therapie wird oft schon dadurch sinnlos, dass die Therapeut_innen letztlich als Gatekeeper darüber entscheiden, ob die betreffende Person medizinische Maßnahmen bekommt oder nicht (indem sie die entsprechenden Indikationen stellen oder nicht und im Bericht an die Krankenkasse bestätigen, dass die Therapie ausreichend durchgeführt wurde und „erfolglos“ (siehe weiter unten) war), und die Patient_innen sich deshalb hüten, den Therapeut_innen gegenüber offen, z.B. über Zweifel oder Schwierigkeiten zu reden, um die Genehmigung der medizinischen Maßnahmen nicht zu gefährden. Außerdem ist üblicherweise Freiwilligkeit und eine eigene Motivation der Patient_innen Voraussetzung für ein Gelingen der Therapie.

In der Studie zur Lebenssituation von Transsexuellen in Nordrhein-Westfalen heißt es dementsprechend auch:

Manche Transsexuelle entscheiden sich daher für zwei Therapien: eine, mit der sie die MDS-
Richtlinien erfüllen und die ihnen die für die Hormontherapie bzw. die geschlechtsangleichenden Maßnahmen nötige Indikation liefern soll, und eine zweite, die ihnen die Unterstützung bietet, die sie tatsächlich benötigen:

Die spannende Frage ist jetzt: wer legt jetzt diese Regeln für die (meist sinnlose) Pflichttherapie fest? Offiziell entscheidet das die jeweilige Krankenkasse (ich beziehe mich hier nur auf gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland). Dieser fragt dafür ihren lokal zu ständigen MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) und der richtet sich wiederum nach der Begutachtungsanleitung Transsexualität des MDS („Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen“).

Diese Begutachtungsanleitung ist von 2009, baut aber auf der „„Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“ der Deutschen Gesellschaft für Sexual-forschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft“ von 1997 auf. Leider hat dieses Dokument keine Quellenangaben, ich vermute aber, dass es auf der zu diesem Zeitpunkt aktuellen WPATH Standards of Care aufbaut. Der wissenschaftliche Stand, nach dem aktuell Transpersonen begutachtet werden, ist also mindestens zwanzig Jahre alt.

Die Situation ist also deutlich suboptimal. Deswegen hat die Organisation ATME e.V. die Antidiskriminierungsstelle des Bundes gebeten, beim MDS diesbezüglich nachzufragen (in dem Link findet sich die gesamte Anfrage der ADS an den MDS). Die ADS hat z.B. gefragt:

Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) hat sich in der Entscheidung VAN KÜCK gegen Deutschland, Beschwerde Nr. 35968/97 vom 12.06.03, unter den Ziffern 79-80 dahingehend geäußert, dass nicht ohne Weiteres auf die Möglichkeit einer Psychotherapie als milderes Mittel zur Behandlung verwiesen werden darf. Dies gilt jeden Falls dann, wenn ein Sachverständigengutachten die Notwendigkeit von geschlechtsangleichenden Maßnahmen bestätigt. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Kosten für geschlechtsangleichende Maßnahmen auch ohne eine vorherige psychiatrische Behandlung von den Krankenkassen ersetzt werden müssten, sofern ein Sachverständigengutachten ergibt, dass eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung das Spannungsverhältnis nicht lindem/beseitigen kann.

Aus Sicht der Antidiskriminierungsstelle des Bundes stellt sich daher die Frage, an welcher Stelle diese Erwägungen des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EGMR) in der Begutachtungsanleitung Berücksichtigung finden. Auch diesbezüglich bitten wir Sie Ihre Einschätzung darzulegen.

Der MDS hat der ADS darauf geantwortet (ich verlinke hier meine eigene Kopie, der Brief ist, wenn auch versteckt, öffentlich im Internet verfügbar). Diesen Brief finde ich sehr hilfreich, um zu verstehen, die Krankenkassen „ticken“, bzw. auf welcher Grundlage und mit welchem Hintergrundverständnis, „unsere“ Anträge auf Kostenübernahme entschieden werden. Dort finden sich z.B. Aussagen wie

Für geschlechtsangleichende Operationen sind als Mindestzeitraum für die psychiatrisch / psycho-therapeutische Behandlung 18 Monate angegeben, da der operative Eingriff in den gesunden Körper zur Behandlung einer psychischen Störung auch im Falle von Transsexualismus ultima ratio bleibt und dementsprechend die Erfüllung der hierfür aufgestellten Kriterien voraussetzt, insbesondere auch län-gere psychiatrische Behandlungsversuche (BSG 06.08.1987, 3 RK 15/86, s. Offcor, 2012).

oder:

Transsexualismus (ICD-10: F 64.0) kann nur dann geschlechtsangleichende medizinische Maßnahmen, insbesondere operativer Art, rechtfertigen, wenn er in einer besonders tiefgreifenden Form vorliegt (vgl. Offcor, 2012). Nach richterlicher Rechtsprechung ist ein hiervon ausgehender Leidensdruck zu fordern, der Transsexualismus im Einzelfall Krankheitswert verleiht (BSG, Urteil vom 06.08.1987 – 3 RK 15/86) und den Anspruch auf notwendige Krankenbehandlung i.S. des § 27 SGB V rechtfertigt.

Nur dann, wenn psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis und den hieraus resultierenden Leidensdruck nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen, kann es damit zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen gehören, die Kosten für geschlechtsangleichende Maß-nahmen zu tragen (BSG, 10.02.1993, 1RK 14/92; Beschluss vom 20.06.2005-B 1 KR28/04 B; Sächsisches LSG 03.02.1999 L 1 KR 31/98). Hierauf rekurriert auch die Begutachtungsanleitung des MDS, in welcher gleich zu Beginn dargelegt wird, unter welchen Bedingungen die gesetzliche Krankenversicherung für geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität als Heilbehandlung leistungszuständig ist. Erst durch einen klinisch relevanten Leidensdruck wird Transsexualität im Einzelfall zu einer krankheits-wertigen Störung bzw. zu einer behandlungsbedürftigen Erkrankung i.S. des Krankenversicherungs-rechtes.
Es wurde bereits festgestellt, dass geschlechtsangleichende somatisch/operative Maßnahmen einen erheblichen medizinischen Eingriff darstellen. Schon aus diesem Grund ist neben der Feststellung des klinisch relevanten Leidensdrucks bei Transsexualität die Vermeidung von geschlechtsangleichenden Maßnahmen im Falle sogenannter „Falsch-Positiv“-Diagnosen ein wichtiges Ziel der sozialmedizini-sches Beurteilung. Eine Vielfalt transsexueller Verläufe bzw. ganz unterschiedliche psychi-sche/psychopathologische Entwicklungen münden in eine transsexuelle Symptomatik und nicht wenige transsexuelle Personen werden ohne jede Indikationsstellung operiert (Becker, 2004).
Aus den zuvor genannten Gründen dient die psychiatrische/psychotherapeutische Behandlung ganz wesentlich dem Schutz der Versicherten und hat in Verbindung mit dem Alltagstest zentrale Bedeu-tung vor somatischen/operativen Behandlungsmaßnahmen. In der Regel handelt es sich um eine ambulante Psychotherapie, im Einzelfall kann auch eine mehr oder weniger weitmaschige psychiatri-sche Behandlung ausreichend sein.

Oder auch bzgl. Hormontherapie:

Hierbei ist auch zu beachten, dass eine Hormonbehandlung die psychiatrische Diagnostik des Trans-sexualismus erheblich erschwert und eine im Einzelfall ungünstige vorzeitige Festlegung auf das ge-wünschte Geschlecht entstehen kann. Daher wird in der Begutachtungsanleitung des MDS eine min-destens 12-monatige psychiatrische/psychotherapeutische Behandlung und Alltagserprobung vor der Hormonbehandlung vorausgesetzt.

(das greift zum Glück nicht wirklich, da Hormone nicht beantragt werden müssen)

Hier besteht also das Denken, dass die Geschlechtsdysphorie (dabei hier vor allem die körperliche Dysphorie, es geht ja um körperliche Angleichungen) eigentlich durch Psychotherapie beseitigt werden soll, und nur, wenn das, in besonders schweren Fällen, nicht geklappt hat, eine körperliche Angleichung gemacht werden soll.

Zur „Verteidigung“ des MDS lässt sich noch sagen, dass eine ähnliche Denkweise vorher schon das Bundessozialgericht hatte:

„Seit dem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 6.08.1978 (Az 3 RK 15/86) ist geklärt, dass die Krankenkassen […] für geschlechtsanpassende Maßnahmen bei Transsexualität leistungspflichtig sind. Das BSG verlangt außer der Diagnose einer irreversiblen Transsexualität, dass die Betroffenen unter einem hohen Leidensdruck stehen, der mittels psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung nicht behoben werden kann.” (Sabine Maria Augstein, 2006)“

Allerdings war das 1978.

Mich würde jetzt interessieren, ob es überhaupt Fälle gibt, in denen Menschen den Wunsch nach medizinischer Angleichung äußern, dann ihre Pflichttherapie machen, um  diese Angleichung zu bekommen, und während der Therapie sich entscheiden, dass sie die Angleichung doch nicht brauchen, sondern mit ihrem Körper leben können, so wie er ist (ganz unabhängig davon, in welchem sozialen Geschlecht sie leben). Nur wenn es solche Menschen, noch dazu in erheblicher Anzahl, gibt, wäre diese Begründung für die Therapie stichhaltig.

Ich hatte deswegen darum gebeten, dass die ADS beim MDS diesbezüglich nachfragt, z.B. den MDS um entsprechende Studien bittet, die das nachweisen. Das scheint aber nicht passiert zu sein. Die ADS hat tatsächlich noch einmal beim MDS nachgefragt (ich habe das entsprechende Dokument, weiß aber nicht mehr woher, und auch nicht, ob es öffentlich ist, deswegen möchte ich es hier nicht veröffentlichen), das geht aber eher in die Richtung, ob statt der Zwangstherapie aus rechtlichen Gründen (entsprechend des Urteils des Europäischen Menschengerichtshof) nicht auch ein Sachverständigengutachten ausreichen würde.

In dem ganzen Schriftverkehr geht es auch um den Alltagstest, der ein anderes Mal, vielleicht auch von jemand anderem?, besprochen werden soll.

Auf jeden Fall würde mich sehr interessieren, ob der MDS noch einmal geantwortet hat, und ich fände es sehr gut, wenn er einmal Nachweise bringen müsste, dass die „verordnete“ Therapie tatsächlich Operationen unnötig macht.

Update

Die ADS hat auf meine Nachfrage nach einer weiteren Antwort auf ihre Rückfragen an den MDS geantwortet: sie haben eine Rückmeldung des GKV-Spitzenverbandes bekommen, dass er die Anfrage übernommen hat, aber keine weitere inhaltlichen Antwort.

Aktuell wird eine neue AWMF-S3-Leitlinie entwickelt, die sich dann wahrscheinlich auch auf neue MDS-Richtlinien durchschlagen wird. Wer sie kommentieren  mag: https://ww3.unipark.de/uc/leitlinie/.