Kommentar zum AWMF-Leitlinien-Entwurf, Kapitel 7

Die AWMF entwickelt gerade eine neue „S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans*-Gesundheit: Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung“. Jetzt gibt es die Möglichkeit, den aktuellen Entwurf öffentlich zu kommentieren. Damit mein Kommentar nicht nur in die Tiefen des Leitlinienentwicklungsprozesses gehen, veröffentliche ich sie auch noch hier. Die Hauptüberschriften dieses Artikels entsprechen dabei den Hauptüberschriften der Leitlinie.

Unter der Kommentier-Website ist die Leitlinie nicht mehr einzusehen, hier gibt es eine Version.

Da die Leitlinie lang ist, teile ich meine Kommentare in mehrere Posts auf. Dies ist der siebte Teil, der sechste ist hier, der fünfte hier, der vierte hier, der dritte hier, der zweite hier und der erste ist hier.

7. Somatische Behandlungen

7.1. Allgemeine Wirksamkeit somatischer Behandlungen

Zu den Empfehlungen

Im ersten postoperativen Jahr nach geschlechtsmodifizierenden Behandlungen kann es zu sozialen Irritationen (z. B. in der Partnerschaft) kommen, die sich in der Regel in diesem Zeitraum bessern.

Das umgekehrte passiert auch: die sozialen Irritationen werden weniger. So können Transmänner nach einer Mastektomie oben ohne schwimmen gehen und es gibt keine Irritationen wegen Schwimmshirts o.ä., Transfrauen können nach Genital-OPs leichter Gemeinschaftsduschen oder Saunas benutzen.

Geschlechtsmodifizierende Behandlungen sind für trans* Personen, die somatische Behandlungen in Anspruch nehmen wollen, die Therapie der ersten Wahl.

Das ist richtig. Wenn Transmenschen körperliche Angleichungen wünschen, dann liegt meistens eine körperliche Dysphorie vor, die am Besten durch geschlechtsmodifizierende Behandlungen wie Hormontherapie oder OPs gemindert werden kann.

 7.2. Hormontherapie

(passt) 🙂

7.3. Epilation

Alltagserfahrunen vor Einleitung einer Bartepilation sind unsinnig.

Genau, auch wenn der MDS immer noch 12 Monate Alltagserfahrung erwartet, um die Bartepilation zu genehmigen.

Soweit dies angesichts der Pigmentstruktur möglich ist, sollte zur schnellen Reduktion des Leidensdrucks zunächst mit einem photothermolytischen Verfahren begonnen werden. Hierbei zeigt sich in Bezug auf eine Entfernung des Bartschattens sehr viel schneller der gewünschte Effekt. Durch die wesentlich geringere Anzahl hierfür notwendiger Sitzungen ist das Verfahren sowohl kostengünstiger als auch weniger belastend und zeitraubend für die Behandlungssuchenden. Barthaare, die mittels photothermolytischer Verfahren nicht erfasst werden können, sind im Anschluss mittels Nadelepilation zu entfernen.

Auch wenn Photothermolyse, wie vom gemeinsamen Bundesausschuss behauptet, nicht endgültig ist, ist das hier genannte Vorgehen (erst Photothermolyse, dann Nadelepilation) das richtige, weil so relativ schnell der dunkle Bartschatten entfernt werden kann und ein soziales Funktionieren möglich wird. Sollten die dunklen Haare nach einiger Zeit nach und nach wieder kommen, können sie in Ruhe noch mit der Nadelepilation entfernt werden.

7.4. Brustaufbau

(passt) 🙂

7.5. Hilfsmittel

(passt) 🙂

7.6. Alopezie / Haartransplantation

(passt) 🙂

7.7 Logopädie und Phonochirurgie

(passt) 🙂

7.8. Adamsapfelkorrektur

(passt) 🙂

7.9. Gesichtsfeminisierende Operationen

Zur Gesichtsfeminisierung sind folgende operative Eingriffe geeignet (Übersicht bei Altman, 2012):

  • Eingriffe am Stirnknochen (Forehead Reduction)
  • Augenbrauenlifting (Brow Lift)
  • Eingriffe an der Kopfhaut zur Verlegung der Haarlinie (Scalp Advance)
  • Nasenkorrektur (Rhinoplasty)
  • Wangenimplantate (Cheek Implants)
  • Lippenlifting (Lip Lift)
  • Unterkieferverkleinerung (Mandible Angle Shaver)
  • Abflachung bzw. Abschrägung des Unterkieferwinkels (Mandible Angel Taper)
  • Eingriffe am Kinn (Genioplasty)

Der Augenbrauenwulst wird meist als das wichtigste Kriterium bei der Geschlechtswahrnehmung angesehen. Hierzu existieren die beiden Verfahren „Shave and Fill“ und „Forehead Reconstruction“ (siehe z.B. hier).

Bei den Eingriffen am Kinn geht es hauptsächlich um eine Verringerung der vertikalen Länge des Kinns und ggf. um ein Zurücksetzen.

Gesichtsfeminisierende Operationen werden wegen ihrer Bedeutung für das Alltagsleben häufig vor anderen Eingriffen wie Brustvergrößerung oder genitalmodifizierenden Eingriffen durchgeführt (Altman, 2012).

Dies gilt vor allem für Länder, in denen das Gesundheitssystem entweder beides oder nichts davon bezahlt. Daran ist erkennbar, dass Gesichtsfeminisierungen für die Verringerung des Leidensdrucks oft wichtiger sind als z.B. Genitalangleichungen.

Die psychologische Wirkung von Gesichtsfeminisierung kann sehr stark sein, da sich möglicherweise die Geschlechtswahrnehmung und damit die Behandlung durch die Umgebung von einem Tag auf den anderen ändern kann (siehe z.B. hier). Das muss erst einmal psychisch integriert werden, wofür eine therapeutische Begleitung hilfreich sein kann.

7.10. Feminisierende Genitaloperationen

George Burou entwickelte 1956 mit der penilen Inversion eine Technik zur Konstruktion einer Neovagina, die als das Grundprinzip vaginalplastischer Operationen anzusehen ist und noch heute weltweit als Goldstandard gilt.

Die klassische penile Inversion gilt heute als überholt. Viele Operateur_innen haben sie modifiziert oder wenden eine ganz andere Methode (z.B. Conburi Flap) an.

Für den Erfolg dieser Behandlung ist neben einer sorgfältigen IndikationssteIlung (siehe Kapitel 4) die Expertise des operativen Zentrums einschließlich Vor- und Nachsorge entscheidend.

Die „sorgfältige Indikationsstellung“ kann unter Umständen den Leidensdruck deutlich erhöhen, wenn dadurch eine längere Wartezeit und eine Phase der Unsicherheit (Angst, die OP nicht genehmigt zu bekommen) entsteht. Es ist auch nicht logisch, warum insbesondere hier eine besondere Sorgfalt bei der Indikation nötig ist. Die größten Risiken für die Patientinnen entstehen bei der sozialen Transition, das muss gut überlegt sein. Regret ausschließlich wegen der Genital-OP ist äußerst selten, und tritt meistens nach starken Komplikationen auf.

Im deutschen Gesundheitssystem ist die Qualität der Nachsorge oft nicht zufriedenstellend. Im Fall der Genital-OPs kommt erschwerend dazu, dass die Operateur_innen oft weit vom Wohnort der Patientinnen entfernt sind, so dass Nachuntersuchungen bei möglichen Komplikationen oder auch einfach turnusmäßig in den ersten Monaten post-op zur Sicherheit schwer möglich sind.

Amend et al. (2012) untersuchten die penile Inversion unter zusätzlicher Verwendung von Urethralgewebe. Bei einer Stichprobe von 24 Patient_innen lag die subjektive Zufriedenheit bei 100 %. Die Komplikationsrate wurde als „minimal“ angegeben. Dies deutet darauf hin, dass die zusätzliche Verwendung von Urethralgewebe der alleinigen penilen Inversion überlegen sein könnte.

Urethralgewebe wird in der Zwischenzeit von mehreren Chirurg_innen verwendet, z.B. bei der „kombinierten Methode“.  Es existiert hier auch schon viel Erfahrung.

Zur Vertiefung der Neovagina kommen weitere Techniken in Frage, beispielsweise die Kombination der penilen Inversion mit einem Transplantat aus der Haut des Hodensacks oder einem freien Hauttransplantat aus einer anderen Körperregion.

Auch dies wird in der Zwischenzeit von den meisten Chirurg_innen gemacht.

Zu den Empfehlungen

Behandlungssuchenden soll aus psychosozialen Gründen eine feminisierende Genitaloperation ermöglicht werden.

Psychosoziale Faktoren sind eine Motivation für Genitalangleichungen. Oft ist der Leidensdruck wegen fehlender Körperkongruenz die stärkere Motivation.

7.11. Mastektomie

Zu den Empfehlungen

Behandlungssuchenden soll aus psychosozialen Gründen eine Mastektomie einschließlich Liposuktion und Mamillentransplantation ermöglicht werden.

Psychosoziale Faktoren sind eine Motivation für Genitalangleichungen. Oft ist der Leidensdruck wegen fehlender Körperkongruenz die stärkere Motivation

7.13. Maskulinisierende Genitaloperationen

Offen bleibt, wann ein Klit-Pen (Metaidoioplastik) und wann ein „großer Aufbau“ (Penoidaufbau) indiziert ist. Dies sollte in der Entscheidungsfreiheit des Patienten liegen.

Advertisements
Dieser Beitrag wurde unter Trans, Uncategorized abgelegt und mit , , , , , , verschlagwortet. Setze ein Lesezeichen auf den Permalink.

Eine Antwort zu Kommentar zum AWMF-Leitlinien-Entwurf, Kapitel 7

  1. Pingback: Kommentar zum AWMF-Leitlinien-Entwurf, Kapitel 8 | wunder2welt

Kommentar verfassen

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden / Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden / Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden / Ändern )

Google+ Foto

Du kommentierst mit Deinem Google+-Konto. Abmelden / Ändern )

Verbinde mit %s