Kommentar zum AWMF-Leitlinien-Entwurf, Kapitel 4

Die AWMF entwickelt gerade eine neue „S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans*-Gesundheit: Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung“. Jetzt gibt es die Möglichkeit, den aktuellen Entwurf öffentlich zu kommentieren. Damit mein Kommentar nicht nur in die Tiefen des Leitlinienentwicklungsprozesses gehen, veröffentliche ich sie auch noch hier. Die Hauptüberschriften dieses Artikels entsprechen dabei den Hauptüberschriften der Leitlinie.

Da die Leitlinie lang ist, teile ich meine Kommentare in mehrere Posts auf. Dies ist der vierte Teil, der dritte ist hier, der zweite hier und der erste ist hier.

4. Diagnostik und Behandlungsplanung

Praktisch die gesamte medizinische Literatur nutzt klinische Stichproben im Behandlungsparadigma des Transsexualismus. Es handelt sich also um Behandlungssuchende, die geschlechtsmodifizierende Behandlungen anstreben oder sich entsprechenden Maßnahmen bereits unterzogen haben. Die genutzten Samples unterliegen unzähligen Verzerrungen, die in der Literatur vielfach beschrieben wurden (Bauer & Scheim, 2013). Hierzu gehören u. a. schematisch stereotype Erzählungen von Behandlungssuchenden, um den antizipierten Erwartungen an die diagnostischen Kriterien zu entsprechen (Nieder, et al., 2011).

Ja, so ist es.

4.1. Diagnostische Einschätzung

In diesem Sinne lässt sich die Diagnose der GD von klinisch im Themenfeld der Leitlinie erfahrenen Behandelnden in der Regel in einer oder höchstens zwei Sitzungen stellen. Eine „prozesshafte Sicherung“ der Diagnose, wie sie vielfach in Bezug auf den Transsexualismus gefordert wurde, ist damit hinfällig.

Richtig. Das wäre sehr hilfreich, wenn sich dieses Wissen durchsetzen würde.

Gleichwohl ist eine umfassende Diagnostik mit ganzheitlicher Betrachtung der behandlungssuchenden Person notwendig, um im gemeinsamen Dialog eine individuelle Lösung finden und zuverlässige Prognosen für einzelne in Frage kommende Behandlungen stellen zu können.

Mit den hier angeführten Behandlungen sind wahrscheinlich somatische Behandlungen gemeint. Bei diesen liegt die Kompetenz für die Prognose ja zuerst bei den Behandler_innen, die sie ausführen also z.B. den Endokrinolog_innen oder Chirurg_innen. Psychotherapeut_innen können hier ja maximal eine zusätzliche Prognose für die psychosozialen Folgen der Behandlung stellen. Auch dafür bedarf es einiger zusätzlich zu erwerbender Kompetenz, und vieles ist nicht wirklich erforscht. Ein Beispiel solcher psychosozialen Folgen sei hier bzgl. Gesichtsfeminisierung genannt.

Kompetenz für die Prognose von Transitionsschritten bringen Psychotherapeut_innen wahrscheinlich vor allem bei sozialen Schritten, wie z.B. Outing im Beruf, mit. Hier ist eine Begleitung und eine Unterstützung bei der Entscheidungsfindung sehr sinnvoll. Allerdings liegt hier m.E. genauso wie bei medizinischen Transitionsschritten, die letzten Entscheidung bei den Patient_innen.

Eine umfassende Diagnostik ist auch erforderlich, um vorhandene Störungen oder Gesundheitsprobleme, die in einem Zusammenhang mit der GD stehen oder stehen könnten, einer adäquaten Behandlung zuführen zu können und mögliche Indikationseinschränkungen für bestimmte Modifikationen der körperlichen Geschlechtsmerkmale bereits frühzeitig abschätzen zu können.

Auch bei den Indikationseinschränkungen für somatische Maßnahmen sind vor allem die jeweiligen somatischen Behandler_innen gefragt. So muss bei einer Hormonersatztherapie das Thromboserisiko abgeklärt und ggf. entsprechende Werte stabilisiert werden, oder vor Operationen muss der Gerinnungsfaktor geprüft werden usw. Psychische Indikationseinschränkungen für somatische Maßnahmen sind eher ungewöhnlich, hier wären Beispiele hilfreich.

Die Risiken von psychischer Destabilisierung sind hier m.E. auch bei den sozialen Transitionsschritten größer. So kann ein Outing im Beruf zum Arbeitsplatzverlust führen und sollte deshalb gut überlegt sein. Ggf. sollten hier auch vorbeugende Maßnahmen wie eine Rechtsschutzversicherung getroffen werden.

Es gibt weder aus klinischer noch aus wissenschaftlicher Sicht absolute Ausschlusskriterien oder Differentialdiagnosen, die eine GD von vornherein ausschließen.

Das ist wichtig, und ein großer Fortschritt gegenüber der aktuellen Praxis.

Auch unter sozialrechtlichen Gesichtspunkten werden medizinische und psychotherapeutische Behandlungen bei GD zu Lasten der Solidargemeinschaft dadurch legitimiert, dass sie zur Linderung des Leidensdrucks für erforderlich angesehen werden.

Ja, das ist leider so. Die Notwendigkeit der Erfassung des Leidensdrucks durch Psychotherapeut_innen kann auch dazu führen, dass die Patient_innen bestimmte Narrative verwenden, um leichter die Kostenübernahme für somatische Maßnahmen bekommen.

Die erste Säule einer umfassenden Diagnostik ist die ausführliche Anamneseerhebung der psychosexuellen Entwicklung mit Berücksichtigung wichtiger Entwicklungsschritte vor der Pubertät, im Verlauf der Pubertät und in der Zeit nach der Pubertät, der sexuellen Orientierung und bisherigen Beziehungserfahrungen,

Die Fokussierung vieler Psychotherapeut_inne auf Sexualität empfinden viele Transmenschen als ungerechtfertigt und als Verletzung ihrer Intimsphäre. Geschlechtsidentität ist erst einmal unabhängig von sexueller Orientierung oder sexuellen Vorlieben. Eine bestimmte sexuelle Orientierung oder ein bestimmtes Sexualverhalten sagt zuerst weder etwas über die Geschlechtsidentität der Person aus, noch ist es wichtig für die angesprochene Prognosestellung. Somit stellt sich die Frage, wofür dieser Teil der Anamneseerhebung wichtig ist. Weiter unten wird dies zwar näher ausgeführt, und auch klargestellt: „Die sexuelle Orientierung liefert isoliert betrachtet keine diagnostisch relevante Information.“, es ist aber weiterhin wichtig, hier Zurückhaltung zu üben.

Es ist dabei individuell durchaus unterschiedlich, ob trans* Personen ihre Geschlechtsorgane eher als „Identitätsorgane“ oder „Sexualorgane“ oder auch als keines von beiden betrachten.

Bei erlebter körperlicher Geschlechtsinkongruenz, was oft die Hauptmotivation für somatische Maßnahmen ist, müssen die Geschlechtsorgane nicht als Identitätsorgane wahrgenommen werden. Es ist einfach ein direktes Erleben einer Inkongruenz zwischen den Organen, die mental erlebt werden und denen die physisch vorhanden sind. Die Geschlechtsidentität folgt daraus sekundär. In diesem Fall ist das Konzept von „Identitätsorganen“ unpassend, aber trotzdem gibt es einen starken Wunsch nach Veränderung dieser Organe.

Als Beispiel für den eventuellen Ausschluss einer Geschlechtsdysphorie sei ein homosexueller Mann genannt, der aus einem stark homofeindlichen Umfeld kommt und den Wechsel seiner Geschlechtsrolle in Erwägung zieht, um der Diskriminierung wegen Homosexualität in seiner Umgebung zu entgehen (siehe auch Differentialdiagnose).

Dies ist m.E. sehr selten geworden. Homosexualität ist meistens deutlich besser anerkannt als Transgeschlechtlichkeit, so dass diese Motivation kaum mehr eine Rolle spielt. Gleichwohl ist sie ein klassisches Vorurteil, das Transfrauen entgegen gebracht wird.

Die zweite Säule ist darüber hinaus eine Sozialanamnese mit Erfassung der Wohnsituation, der schulischen bzw. beruflichen Situation, Partnerschaft, Familie, evtl. eigener Kinder, eine biographische Anamnese, bei der insbesondere auf belastende Lebensereignisse und familiäre Beziehungen und Entwicklungen zu achten ist, sowie eine medizinische Anamnese. Bei der medizinischen Anamnese sind insbesondere Vorerkrankungen zu erfragen, durch die die therapeutischen Möglichkeiten eingeschränkt sein könnten (z. B. Thromboseneigung), aber auch Hinweise auf Intergeschlechtlichkeit zu erfassen

Bei der medizinischen Anamnese ist die Frage, wer das machen soll. Psychotherapeut_innen sind dafür üblicherweise nicht qualifiziert. Deswegen sollten das m.E. die Behandler_innen übernehmen, die die jeweiligen somatischen Schritte (z.B. Hormontherapie) durchführen. Sie wissen am Besten, welche Vorerkrankungen etc. abgeklärt werden müssen. Dies sollte in der Leitlinie klargestellt werden.

Zu den Empfehlungen

Für die individuelle Behandlungsplanung sollen psychische, körperliche, soziale und kulturelle Aspekte erfasst werden und in eine ganzheitliche Betrachtung der Behandlungssuchenden münden.

Siehe Kommentar zum Kapitel:

  • die körperlichen Aspekte sollten von den körperlichen Behandler_innen erfasst werden.
  • Die Entscheidung über die Behandlungsschritte soll von den Patient_innen getroffen, und von den jeweilig zuständigen Behandler_innen unterstützt werden.
  • Die psychotherapeutische Begleitung der Entscheidungsfindung ist vor allem bei sozialen Transitionsschritten, wie Outing im Beruf wichtig.

Im Rahmen der Diagnostik und individuellen Behandlungsplanung soll eine Anamneseerhebung erfolgen, die die psychosexuelle Entwicklung, Sozialanamnese, biographische Anamnese und medizinische Anamnese umfasst, sowie der psychische Befund erhoben werden.

  • Die psychosexuelle Entwicklung ist nicht so wichtig und es soll in der Anamneseerhebung sehr darauf geachtet werden, die Intimsphäre der Patient_innen nicht zu verletzen.
  • Die medizinische Anamnese soll von den jeweils zuständigen medizinischen Behandler_innen, nicht von Psychotherapeut_innen durchgeführt werden.

 4.2. Differentialdiagnose

Das auf Blanchard zurückgehende Konstrukt der Autogynäphilie als sexuelle Erregung durch einen oder mehrere eigene feminisierte Körperteile im Sinne einer Sonderform der Autosexualität stellt sicher keinen schlüssigen Ausschluss von GI oder GD dar. Es dürfte bei einem relevanten Prozentsatz von trans* Frauen anzutreffen sein, ohne dass es relevante differentialdiagnostischen Überlegungen zuließe.

Da sowohl das Erleben der körpergeschlechtlichen Stimmigkeit sexuelle Erregung hervorrufen kann (meist passager), als auch sehr viele Cisfrauen von ihrem eigenen Körper erregt sein können (siehe z.B. hier), ist das Konzept der Autogynäphilie wirklich nicht als Differenzialdiagnose, oder überhaupt als Diagnose verwendbar.

Zu den Empfehlungen

Zusätzlich zu Psychosen und Autogynäphilie (letzteres selten) haben Transmenschen oft das Problem, dass Borderline als Differenzialdiagnose angesehen wird, was ihre Behandlung verzögert. Das sollte hier auch angesprochen werden.

4.3. Begleitende psychische Störungen und HIV

In allen anderen Fällen mit interkurrenten psychischen Störungen sollte parallel mit der Einleitung der Behandlung der GI bzw. GD eine adäquate psychotherapeutische und/oder psychopharmakologische Behandlung der zusätzlichen Symptomatik erfolgen. Bei Remission der Symptome im Zuge des Coming-outs und somatischen Maßnahmen kann diese Behandlung dann zum geeigneten Zeitpunkt beendet werden.

Genau. Insgesamt ist dieser Abschnitt eine deutliche Erleichterung, indem stärker anerkannt wird, dass psychische Begleiterkrankungen meistens eine Folge der Transgeschlechtlichkeit (durch Leben im falschen Geschlecht und durch Diskriminierung) sind.

Zu den Empfehlungen

Ein bedeutsamer Anteil der Behandlungssuchenden hat keine psychischen Störungen.

Eine wichtige Aussage.

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