Kommentar zum AWMF-Leitlinien-Entwurf, Kapitel 3

Die AWMF entwickelt gerade eine neue „S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans*-Gesundheit: Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung“. Jetzt gibt es die Möglichkeit, den aktuellen Entwurf öffentlich zu kommentieren. Damit mein Kommentar nicht nur in die Tiefen des Leitlinienentwicklungsprozesses gehen, veröffentliche ich sie auch noch hier. Die Hauptüberschriften dieses Artikels entsprechen dabei den Hauptüberschriften der Leitlinie.

Unter der Kommentier-Website ist die Leitlinie nicht mehr einzusehen, hier gibt es eine Version.

Da die Leitlinie lang ist, teile ich meine Kommentare in mehrere Posts auf. Dies ist der dritte Teil, der zweite ist hier und der erste ist hier.

3. Therapeutische Haltung und Beziehungsgestaltung

Zum Kapitel

Das Thema „Minderheitenstress“ ist m.E. hier zentral. Siehe hierzu das Kapitel „Bewegung für Gesundheit! Was beeinflusst die Gesundheitsprofile sexueller Minderheiten und was muss getan werden?“ von Dirk Sander im Buch „Selbsthass und Emanzipation, das andere in der Heterosexuellen Normalität“ von Patsy L’Amour LaLove (2016). Dies beschreibt auch den aktuellen Forschungsstand zum Thema.

Ein grundsätzlicher Unterschied zu den Themen, mit denen sich die üblichen Therapieansätzen hauptsächlich beschäftigen, ist bei Minderheitenstress, dass die Ursache nicht in der Geschichte des_der Patient_in liegt, sondern in der aktuell sie umgebenden Gesellschaft und ihrem aktuellen persönlichen Umfeld. Ansätze, die davon ausgehen, dass die psychischen Probleme früher gelernte Schutzreaktionen auf nicht mehr existierende Gefahren sind und die persönliche Weiterentwicklung darin besteht, die Tatsache, dass die Gefahr nicht mehr besteht in die Persönlichkeit zu integrieren sodass die Schutzmechanismen unnötig werden und aufgegeben werden können, können in diesem Zusammenhang nicht funktionieren, da die Gefahren ja aktuell existieren (z.B. muss eine Transfrau u.U. aktuell damit rechnen, dass sie belästigt oder verprügelt wird, sobald sie die Therapiepraxis verlässt). Hier braucht es andere Ansätze wie z.B. Empowerment oder Community Care, wo möglicherweise eine andere Ausbildung der Therapeut_innen nötig ist.

Unterscheiden von Minderheitenstress sind Folgeerkrankungen, die durch die Nichtanerkennung des Geschlechts während der Kindheit und Jugend und die damit verbundenen Gewalterfahrungen entstanden sind. Hier kommt es m.E. oft zu Fehldiagnosen, da die Symptome ähnlich sein können wie z.B. bei Borderline. Auf der anderen Seite können hier klassische Traumatherapieverfahren greifen, insbesondere wenn die Transition fortgeschritten ist, und die Situation tatsächlich deutlich anders ist als in der Kindheit und Jugend.

Zu den Empfehlungen

Diskriminierende Faktoren einer weitgehend zweigeschlechtlich organisierten Gesellschaft sollen gemeinsam mit den Behandlungssuchenden kritisch reflektiert werden.

Die zweigeschlechtliche Gesellschaft ist ein Problem für geschlechtlich nicht-binäre Menschen. Das sollte mit geschlechtlich nicht-binären Menschen thematisiert werden.

Bei geschlechtlich binären Transmenschen ist das Problem nicht die geschlechtliche Binarität der Gesellschaft, sondern, dass sie im Alltag das Geschlecht anhand der sekundären körperlichen Geschlechtsmerkmale „erkennt“, was bei nicht-passenden Transmenschen zu Irritationen führt.

Die Möglichkeiten und Grenzen der Gesundheitsversorgung sollten transparent benannt werden und auf mögliche Einschränkungen in Bezug auf die individuellen Erfordernisse und Ansprüche hingewiesen werden.

Richtig. Hier kann es für die_den Behandler_in einen Konflikt geben, wenn die Behandlung, wie sie_er sie als nötig (oder auch nicht nötig) ansieht, stark von dem abweichen kann, was die diagnostischen und sozialmedizinischen Kataloge fordern, und dass das, was die Entscheidungsstellen (z.B. der MDK) in den Berichten erwarten, um die gewünschten medizinischen Maßnahmen zu gewähren, stark von dem abweichen kann, wie die_der Behandler_in die Patient_in tatsächlich wahrnimmt. So kann es z.B. passieren, dass eine weibliche zugewiesene, nicht-binäre Transperson gegenüber dem MDK als Transmann beschrieben werden muss, damit die Mastektomie genehmigt wird.

Behandelnde sollten ihre eigene geschlechtsbezogene Entwicklung und ihr Verhältnis zu den körperlichen Geschlechtsmerkmalen nach Möglichkeit im Rahmen von Selbsterfahrung kritisch reflektiert haben.

Richtig. Das, zusammen mit dem Wissen darüber, wie Hormonindikationen und Berichte für Krankenkassenbeantragungen geschrieben werden müssen, ist wahrscheinlich die Hauptkompetenz dafür, dass Behandler_innen in Trans-Kreisen als „transerfahren“ beschrieben werden. Behandler_innen, die merken dass sie hiermit an ihre Grenzen kommen (was sehr nachvollziehbar ist), sollten die Patient_innen an kompetentere Kolleg_innen vermitteln.

Partizipative Ansätze der Entscheidungsfindung erfahren seit Beginn des 21. Jahrhunderts einen Zuwachs an Aufmerksamkeit und werden zunehmend in verschiedenen Versorgungsbereichen implementiert. Dabei soll gewährleistet werden, die Bedürfnisse und Wünsche der Behandlungssuchenden bei medizinischen Entscheidungen zu berücksichtigen und sie ausreichend zu informieren, um sich an Entscheidungen für die eigene Gesundheit angemessen beteiligen zu können (Institute of Medicine, 2001). Es liegen Hinweise vor, dass sich bei erfolgreicher Umsetzung eines Systems partizipativer Entscheidungsfindung die Vorteile dieser partnerschaftlichen Vorgehensweise auch in Studien abbilden (vgl. Loh, Simon, Kriston, & Härter, 2007). Übergeordnet geht es um den Zuwachs von Vertrauen in der Behandlungsbeziehung. Auch gehören die Reduktion von Entscheidungskonflikten sowie die Zunahme der Behandlungszufriedenheit dazu (Joosten et al., 2008).
Die genannten Vorteile zeigen sich am ehesten bei Entscheidungen, in denen mehrere gleichwertige und idealerweise evidenzbasierte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen (sog. Equipoise), bei präferenzsensitiven Entscheidungen zum Umgang mit lebensverändernden Situationen, wenn die Konsequenzen der Entscheidung für das weitere Leben der betroffenen Menschen potentiell bedeutsam sind und insbesondere wenn die Behandlungssuchenden die Beteiligung an der Entscheidung wünschen. Alle vier Bereiche treffen auf die Situation behandlungssuchender trans* Menschen zu.

Bei der Equipoise ist die Frage, welche Behandlungsmöglichkeiten hier als gleichwertig angesehen werden. Entsprechend den WPATH SoC wird eine Therapie, die das zugewiesene Geschlecht bestätigen will, nicht mehr als ethisch vertretbar angesehen:

Treatment aimed at trying to change a person’s gender identity and expression to become more congruent with sex assigned at birth has been attempted in the past without success (Gelder &
Marks, 1969; Greenson, 1964), particularly in the long term (Cohen-Kettenis & Kuiper, 1984; Pauly, 1965). Such treatment is no longer considered ethical. (Seite 16)

Welche für unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten existieren dann noch? Es gibt die Wahl zwischen verschiedenen sozialen und medizinischen Transitionsschritten, und es ist eine Frage der persönlichen Situation und Bedürfnisse, welche davon nötig sind, das sind aber keine gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten wie z.B. beim Vergleich zwischen verschiedenen Operationsmethoden o.ä.

Entscheidungen über die Notwendigkeit und die Reihenfolge der Behandlungsschritte sollen partizipativ im Sinne einer Übereinstimmung zwischen Behandlungssuchenden und Behandelnden getroffen werden. Sollte im Einzelfall eine Übereinstimmung nicht herstellbar sein, so sollten die Gründe dafür transparent dargelegt werden.

Hier gibt es aus meiner Sicht einen grundsätzlichen Widerspruch zwischen den in den allgemeinen Studien besprochenen Entscheidungen über Behandlungsmöglichkeiten und dem hier vorgeschlagen Entscheidungsprozess bei der Psychotherapie von Transpersonen:

  • Bei üblichen Entscheidungen über die Behandlung entscheiden Patient_in und die Behandlung ausführende_r Behandler_in über die Behandlung, z.B. eine Chirurgin zusammen mit dem Patienten über die Operationsmethode.
  • Hier wird vorgeschlagen, dass die_der Psychotherapeut_in zusammen mit dem_der Patient_in gemeinsam über die richtigen somatischen Schritte entscheidet.

Letzeres entspricht nicht dem genannten Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung. Diese auf die Situation von Psychotherapie von Transpersonen angewendet, würde bedeuten, dass die_der Patient_in zusammen mit dem_der Psychotherapeut_in über die richtige Variante der Psychotherapie entscheidet (also z.B. Verhaltenstherapie oder tiefenpsychologisch fundiert, oder spezielle Formen wie EMDR bei Traumatisierung). Die richtigen somatischen Methoden würde die_der Patient_in zusammen mit den entsprechenden somatischen Behandler_innen entscheiden, also z.B. mit der Endokrinologin für die Hormontherapie oder dem Chirurgen für eine Angleichungsoperation.

Es ist for mich nicht nachvollziehbar begründet, warum die psychotherapeutischen Behandler_innen Kompetenz für Entscheidungen über somatische Behandlungen haben sollten.

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