Geschlechtsdysphorie vs. Hirngeschlecht

Heute war ich auf dem Vortrag „Von der Transsexualität zur Geschlechtsdysphorie – Konzeptionen von Geschlechtsidentitätsstörungen“ von Prof. Dr. Bernhard Strauß. Das war ein öffentlicher Vortrag im Rahmen der BMBF Klausurwoche: Ethische, soziale und juristische Aspekte der sexuellen Identität am Beispiel von Intersexualität und Transsexualität (pdf). Diese Veranstaltung wird z.B. von Zwischengeschlecht.org sehr kritisch gesehen, und ich hatte auch ziemliche Bauchschmerzen und fragte mich, ob ich mir dieser wahrscheinlich pathologisierende und essentialisierende Denkweise wirklich antun will. Und es ging auch entsprechend los: es wurden falsche Pronomen verwendet und es wurde von einem „biologischen Geschlecht“ gesprochen, also noch davon ausgegangen, dass das eindeutig und klar ist. Es war aber sehr hilfreich, um zu verstehen, wie der Stand der medizinischen Diskussion tatsächlich zur Zeit ist. Herr Strauß ist nämlich der Leiter einer Arbeitsgruppe, die medizinische Leitlinien für die Behandlung transgeschlechtlicher Menschen erstellen soll. In welchem Rahmen das passiert und für wen sie letztlich gültigen Charakter haben, wurde mir bis zum Schluss nicht ganz klar, sie sollen aber zukünftig ziemlichen Einfluss auf das Gesundheitssystem, z.B. auf MDK-Entscheidungen haben. Zuerst gab er aber einen geschichtlichen Abriss über das medizinische Verständnis von Transgeschlechtlichkeit (mein Begriff, nicht seiner) und gab einen Überblick über den Stand der medizinischen Forschung, inklusive Diagnosekriterien und Vorstellungen über die Ätiologie, also die Entstehungsweise von Transgeschlechtlichkeit. Dabei wurden auch die Altdorfer Empfehlungen (pdf) und die Arbeiten und Positionen von Haupt und Rauchfleisch angesprochen. Auch die neurobiologischen Untersuchungen, deren Ergebnisse in Trans-Kreisen oft mit dem Begriff „Hirngeschlecht“ (siehe z.B. hier) zusammengefasst werden, wurden genannt, er zeigte auch entsprechende fMRT-Bilder (ich denke, aus dieser Arbeit), sah aber dieses Konzept nicht als schlüssig, bzw. noch nicht als ausreichend bewiesen an. Dann stellte er die Richtung vor, in der die Behandlungsleitlinien sich aktuell entwickeln:

  • der Begriff der Geschlechtsdysphorie  (nur englischsprachige Definition gefunden) wird statt der Geschlechtsidentitätsstörung verwendet. Dies bedeutet für Strauß eine Entpathologisierung. Es wird nur noch beschrieben, dass jemand an dem Missverhältnis zwischen erlebtem und zugewiesenen Geschlecht leidet.
  • Dieser Leidensdruck hat Krankheitswert und ermöglicht somit auch die Kostenübernahme entsprechender Angleichungsmaßnahmen durch die Krankenkassen.
  • Eine Zwangs-Psychotherapie, wie sie von aktuell von den MDKs eingefordert wird, wird abgelehnt. Menschen, die eine psychotherapeutische Begleitung wünschen, sollen sie jedoch bekommen. Dabei gelten die gleichen Maßgaben für die Therapie (Neutralität, Wertschätzung etc.) wie sonst auch.
  • Gleiches gilt für den Alltagstest. Er soll nicht mehr gefordert werden.
  • Die Leitlinien sollen evidenzbasiert erstellt werden („S3“-Leitlinien), was aber schwierig ist, da es kaum brauchbare Studien gibt.
  • Die Liste der medizinischen Maßnahmen war ziemlich vollständig, enthielt zum Beispiel Gesichtsfemininisierung, Stimmerhöhung und kleinen oder großen Aufbau. Allerdings waren die konkreten Maßnahmen nicht so im Fokus der Leitlinien, da fühlte Herr Strauß nicht so kompetent, wenn ich es richtig verstanden habe.

Das ist jetzt keine vollständige Wiedergabe des Vortrags, es wurden noch viele andere Themen angerissen, auch die Frage, wie weit die Medizin sich überhaupt in die Autonomie der Patient_innen einmischen soll oder die Akzeptanz nicht-binärer Geschlechter, aber für die aktuelle Diskussion über einen Forderungskatalog (siehe z.B. hier oder auch meine ältere Forderungsliste) sind das wahrscheinlich die Hauptpunkte. Das Konzept des Hirngeschlechts hat eine andere Herangehensweise. Hier wird Geschlecht weiterhin als wichtige und eindeutige Kategorie angesehen, nur soll das Geschlecht nicht mehr anhand körperlicher Merkmale, wie bisher in der Medizin üblich, sondern anhand des Wissens über das eigene Geschlecht, wie es im Gehirn verankert ist, festgemacht werden. Da die beiden in den allermeisten Fällen (nämlich bei Cismenschen) zusammenfallen, reicht es für diese Fälle aus, den bisherigen Weg zu gehen, also das Geschlecht an den üblichen körperlichen Merkmalen festzumachen (das die nicht immer eindeutig sind, ist eine andere Sache, sie z.B. hier), nur, wenn die zu begutachtende Person sich anderweitig äußert, gilt das mehr. Ich hoffe, ich habe das richtig wiedergegeben, mehr dazu findet sich z.B. hier oder hier. Im Wesentlichen entspricht dieses Konzept auch dem subconscious sex von Julia Serano. Ich empfinde das Konzept für mich auch sehr passend, wenn ich meine Transgeschlechtlichkeit erklären soll, verwende ich üblicherweise die Aussage „mein Gehirn erwartet einen weiblichen Körper“. Interessant wird dieses Konzept insbesondere dann, wenn es um die Begründung für medizinische Angleichungsmaßnahmen und die rechtliche und gesellschaftliche Anerkennung im identifizierten Geschlecht geht. Da hier festgelegt wird, dass das biologische Geschlecht einer Transfrau eben weiblich ist, ist es klar, dass sie z.B. eine Bartepilation braucht, das ist dann einfach weiblicher Hirsutismus. Genauso ist es logisch, dass der Hormonspiegel einer Frau auf übliche Werte eingestellt werden sollte, das ist dann kein off-label-use von Präparaten für die Wechseljahre. Auch geschlechtsangleichende OPs ließen sich so vielleicht begründen, ohne dass wirklich von Dysphorie o.ä. gesprochen werden müsste. Auch gibt es so logischerweise keine Psychopathologisierung: ein (Trans-)Mann, der sich als Mann fühlt, ist deswegen natürlich nicht gestört, und umgekehrt. Einzig bestimmte körperliche Dinge, die nicht stimmen, müssen gerade gerückt werden. Und die gesellschaftliche und rechtliche Anerkennung wäre kein Problem: natürlich darf eine Frau aufs Frauenklo und steht in einem Mann ein M im Pass, da gibt es dann gar nichts mehr zu diskutieren. Klingt ja eigentlich ziemlich gut. Trotzdem halte ich das Hirngeschlecht für nicht wirklich praktikabel. Denn, abgesehen davon, dass das Konzept, wie im Vortrag gut erkennbar war, in der Wissenschaft sehr umstritten ist, ist das Hirngeschlecht auch kaum mess- oder kommunizierbar. Man stelle sich z.B. vor, wie Mediziner_innen das Geschlecht einer Person bestimmen sollen. Heute haben sie die primären und sekundären Geschlechtsmerkmale, wenn sie Aufwand treiben wollen, kommt noch ein Hormonstatus und/oder eine Chromosomenanalyse dazu. Das führt zu einem best guess, oder, falls sich gar nichts eindeutiges feststellen lässt zur „Diagnose“ Intersexualität (bzw. heute DSD). Aber wie sollen sie das Hirngeschlecht feststellen? Ab einem bestimmten Alter können sie die Person fragen. Aber ist das eine Diagnose? Wie kann sie gesichert werden? Und: eigentlich interessiert die Mediziner_innen das Geschlecht nur, um die Person richtig behandeln zu können, dort, wo es einen Unterschied macht, also z.B. wie sie einen Katheder legen sollen oder um zu wissen, ob sie bei der Krebsvorsorge eine Prostata-Untersuchung oder eine Mammographie machen sollen. Da hilft das Hirngeschlecht wenig, das „biologische Geschlecht“ auch nicht immer (bei trans- und inter-Personen häufig nicht), aber ist doch für sie das praktikabelste. Ähnlich sieht es gesellschaftlich aus: wenn eine Person eine andere Person in einer geschlechtergetrennten Toilette sieht (wahlweise Umkleide oder geschlechtergetrennter Schlafraum), und sicherstellen will, dass sie die richtige benutzt, ist es für sie auch sehr schwer, das Hirngeschlecht dieser Person festzustellen, im ersten Moment bleibt ihr nur das Aussehen, also vor allem die sekundären Geschlechtsmerkmale — insbesondere in einer Gesellschaft, die kleidungstechnisch keine so starke Geschlechtertrennung mehr hat. Also bleibt es schwierig. Mir wäre es auch viel lieber, wenn Geschlecht einfach an Selbstaussage festgemacht werden könnte, ohne dass dafür viele Prozeduren rechtlicher und medizinischer Art nötig wären. Aber leider erscheint es mir in einer so stark geschlechtlich strukturierten Gesellschaft (und zwar anhand körperlicher Merkmale!) sehr schwer durchsetzbar. Für die medizinische Sicht erscheint mir da das Konzept der Geschlechtsdysphorie praktikabler: wenn ich einen Leidensdruck habe, weil ich meinen geschlechtlichen Körper als unpassend empfinde, dann benötige ich medizinische Angleichungsmaßnahmen um diesen Leidensdruck zu mindern. Das ist noch halbwegs nachprüfbar und verlangt keine großen Definitionen oder Erklärungsmodelle. Gesellschaftlich wäre das Konzept der Selbstauskunft schon sehr wünschenswert. Eigentlich steht dem bei der rechtlichen Angleichung nichts entgegen: wenn ich mein rechtliches Geschlecht ändern will, gehe ich zum Standesamt und lasse das ändern, so wie es der Arbeitskreis TSG-Reform schon länger vorschlägt. Irgendwelche Absicherungen, dass damit kein Quatsch gemacht wird, wie es in Dänemark geregelt wurde, sind bis auf das Abfangen von offensichtlichem Blödsinn, wie es auch im Vorschlag enthalten sind, ziemlich sicher unnötig. Fragt sich noch, wie es gesellschaftlich funktionieren kann. Hier wäre m.E. auch die Selbstauskunft am Besten, d.h. wenn ich jemand in einem geschlechtergetrennten Raum finde, wo ich das Gefühl habe, dass die Person da nicht hingehört, frage ich sie nach ihrem Geschlecht und akzeptiere ihre Aussage. Und, wenn ich mir bei einer Person unsicher bin, welche Anrede oder welche Pronomina ich verwenden soll, frage ich sie. Besser noch: ich frage immer. Das wird in queer-feministischen Kreisen schon häufig so praktiziert, ich fürchte aber, dass es noch ein langer Weg ist, bis sich so etwas auch in der breiten Gesellschaft durchsetzt. Eine weitere Strategie wäre hier, die Bedeutung von Geschlecht in der Gesellschaft generell zu vermindern, z.B. durch geschlechtsneutrale Sprache, unisex-Klos und eine Ehe für alle, unabhängig von den Geschlechtern. Damit wären auch schon viele Punkte, bei denen trans- und inter-Personen anecken können, weg. Das löst zwar nicht alles, gerade Transpersonen ist ja häufig auch die explizite Anerkennung ihres Geschlechts wichtig, aber für diesen Kampf gibt es mit vielen Feminist_innen Mitkämpfer_innen, die eine Veränderung leichter machen.

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12 Antworten zu Geschlechtsdysphorie vs. Hirngeschlecht

  1. Kim schreibt:

    Das Verwirrspiel, das Leute die innerhalb des medizinischen Kontextes unterwegs sind und das Hirngeschlecht nicht anerkennen wollen sind gleihzeitig die, die bahaupten, dass man das dann messen muesste. Das ist Taktik, um die Definitionsmacht zu behalten… Wenn das Gehirngeschlecht das wichtigste Geschlecht ist, dann folgt aber natuerlich daraus abzuleiten, dass die Selbstaussage reichen MUSS.

    Zur Zeit will sich die Fremdbestimmerklicke lieber die Macht sichern und „Gender Dysphorie“ ist eines der Werkzeuge.

  2. Pingback: Geschlechtsdysphorie vs. Hirngeschlecht: Nachtrag: 1. Selbstbestimmung | wunder2welt

  3. Pingback: Geschlechtsdysphorie vs. Hirngeschlecht: Nachtrag: 2: Trennung von medizinischem und rechtlichen Weg | wunder2welt

  4. Pingback: Geschlechtsdysphorie vs. Hirngeschlecht: Nachtrag 3: Psychopathologisierung | wunder2welt

  5. Pingback: Geschlechtsdysphorie vs. Hirngeschlecht: Nachtrag 4: gesellschaftliches Geschlecht nach Selbstaussage | wunder2welt

  6. Patricia schreibt:

    Geschlechtsdysphorie hört sich an,Transidentität ist da schon besser.Ich bin selber eine Transfrau mit der Personenstandsänderung.Seit Januar 2011 besteht nicht mehr der Op zwang und jetzt wird mit der Vornamensänderung auch der Personenstand geändert vor 2011 wurde es erst nach der OP geändert.Meine Geburtsurkunde lautet Geschlecht weiblich ich habe meine geschlechtsangleichende Op noch nicht sie wird wohl vorraussichtlich Ende 2016 sein.

  7. Janina schreibt:

    Warum sollen Mediziner von Außen über transsexuelle Menschen bestimmten dürfen? Und warum soll man eine Diagnose „sichern“? Damit führst Du ja wieder neu Fremdbestimmung statt Selbstaussage an – da finde ich das Konzept „Hirngeschlecht“ verbunden mit Selbstaussage besser. Jeder transsexuelle Mensch hat ein Interesse an einer guten Behandlung und wird deshalb ein Vertrauensverhältnis zu dem suchen, der ihn behandelt. Fremdbestimmung auf Grund einer Kategorie „Geschlechtsdysphorie“ bringt das Gegenteil. Und in der deutschen Übersetzung steht ja auch klar, wer hier weiterhin die Deutungshoheit hat. So ist in der deutschen Übersetzung der SOC 7 (http://admin.associationsonline.com/uploaded_files/140/files/German%20Standards%20v2.pdf) in der Zusammenfassung (S.129) der eindeutige Satz im Blick auf Geschlechtsdysphorie zu finden: „Andauernde, gut dokumentierte Geschlechtsdysphorie“ – und klar: die Dokumentation erfolgt durch die Psychiater und Psychologen wie bisher – und das „andauernd“ bedeutet: Fristen sind einzuhalten – auch wenn man das nicht zugeben will. Und dokumentieren kann man letztlich nur die Rolle/Kleidung, die ein transsexueller Mensch beim Psycho spielt („Alltagstest“ bzw. „Psychotest“) – also nichts neues, sondern Psychopathologisierung wie bisher. Da finde ich Dr. Haupts Konzept bei weitem überzeugender…

    • tina201301 schreibt:

      Ich hatte in diesem Artikel Geschlechtsdysphorie im Sinn von Leidensdruck von Körperdiskrepanz verstanden. Das ist nicht ganz korrekt, der englische Originalbegriff heißt ja gender dysphoria, bezieht sich also hauptsächlich auf die soziale Rolle, auch wenn Körperdiskrepanz bzw. der Wunsch nach medizinischer Anpassung in den Diagnosekriterien auch angeführt ist.
      Ich halte also Leidensdruck durch Körperdiskrepanz für die praktikabelste Diagnose. Dysphorie bezüglich der Geschlechterrolle könnte auch diagnostiziert werden, ist aber ja meistens uninteressant, weil Menschen mit Dysphorie bzgl. Geschlechterrolle ohne Körperdiskrepanz ja keine medizinischen Anpassungen und somit auch keine Diagnose brauchen.
      Selbstauskunft statt Diagnose halte ich für die juristische Angleichung für den richtigen Weg, wie ich in den Folgeartikeln der Serie ja beschrieben habe. Medizinisch wäre das auch wünschenswert, halte ich aber in der aktuellen Situation für unrealistisch: Krankenkassen brauchen einen Grund, warum sie Geld ausgeben und Mediziner_innen brauchen eine Absicherung, dass es wirklich richtig ist, „gesundes“ (in ihrer Wahrnehmung) Gewebe zu verändern. Deswegen finde ich die Diagnose „Leidensdruck durch Körperdiskrepanz“ die politisch wirksamste Strategie.

      • Janina schreibt:

        warum sollten Mediziner der Aussage einer vorhandenen Körperdiskrepanz glauben, wenn sie der Meinung sind, dass transsexuelle Frauen eigentlich biologische Männer sind? Bislang behandeln sie, weil die Psychiater TS als Geisteskrankheit einordnen d.h. sehen deshalb transsexuelle Frauen als geisteskranke Männer an. Von Körperdiskrepanz ist bei Psychiatern keine Rede und die Deutungshoheit der Psychiater wird von denen, die für Geschlechtsdysphorie eintreten ja nicht in Frage gestellt. Und im Blick auf den Begriff „Körperdiskrepanz“ werden Krankenkassen schnell sagen: Es gibt jede Menge Frauen, die ihren Busen zu klein oder zu groß finden und darunter leiden – für Schönheitsoperationen zahlen wir nichts.

      • tina201301 schreibt:

        Diese Diskussion passt eher zu meinem Artikel über Psychopathologisierung. Gerne kannst Du dort kommentieren, hier werde ich eine keine weiteren Kommentare zu dieser Diskussion freischalten.
        Interessant wäre für mich vor allem, welchen anderen Vorschlag Du hast.

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